Ectopisch Ureter

Drs. Bouvien Brocks, Specialist chirurgie/orthopedie, Dipl. ECVS, Otus 
specialisten Waalwijk-Made.

 

Eindelijk is dan de dag gekomen. De hele familie is er klaar voor: de pup komt thuis. Na veel wikken en wegen en meerdere bezoekjes is toch besloten om die ene supervrolijke pup te kiezen. Een langverwachte wens gaat in vervulling. Als de hele familie de pup ophaalt, is er veel vrolijkheid. Eenmaal thuis komt er veel bezoek om de nieuwe aanwinst te bewonderen. Maar na een paar dagen komt de routine weer in het gezin en kan begonnen worden aan het opvoeden. Daarbij komt de zo belangrijke zindelijkheidstraining. Alle aanwijzingen van de fokker worden gevolgd, maar toch blijkt elke ochtend de bench nat te zijn. Hij/zij zal wel moeite hebben met het ophouden van de plas. Net als kinderen is de ene pup hier sneller mee dan de andere. En gelukkig is het vaak zo dat het allemaal goed komt. Maar er zijn gevallen, waarbij na maanden een natte bench of ligplek blijft bestaan na de nacht of na liggen. Zelfs druppelen tijdens het lopen door huis kan daarbij voorkomen. En het lijkt erop dat de pup zich van geen kwaad bewust is. En dan is het toch tijd om naar de dierenarts te gaan om verder te kijken of in ieder geval een ziekte uit te sluiten.

Passieve incontinentie
Het lekken van urine zonder het bewust te zijn wordt passieve incontinentie genoemd. Dit probleem kan vele vormen aannemen. Het kan bestaan uit af en toe druppels urine verliezen, na de nacht een natte slaapplaats, sporen van urine bij het lopen, urine verliezen bij houdingsverandering (bv. van liggen naar zitten). Het is heel belangrijk om het patroon van het verliezen van urine te achterhalen, omdat dit al aanwijzingen kan geven van de onderliggende oorzaak. Het is namelijk mogelijk dat er problemen met de urinewegen zijn, maar ook bij teveel drinken kan het zijn dat een hond niet in staat is om de urine op te houden. En jonge honden willen nog wel eens belachelijk veel water opslobberen. En net als de mens zijn sommige honden, zelfs op jonge leeftijd, vatbaar voor een bacteriële blaasontsteking met bijkomende passieve incontinentie.

Anatomie van de urinewegen
Hoe ziet de opbouw of anatomie van het plassysteem er van binnen nu uit? 
Deze urinewegen zijn opgebouwd uit de nieren, de ureteren (afvoerbuizen van beide nieren naar de blaas), de blaas en de plasbuis van blaas naar buiten (zie figuur 1). De afvoerbuizen van de nieren monden uit vóór de blaashals, zodat de urine in de blaas komt. De inwendige sluitspier van de plasbuis ligt bij de overgang van de blaashals naar de plasbuis.Deze sluitspier wordt aangestuurd door het onbewuste zenuwstelsel; zo kunnen pups ook urine ophouden en lekken ze niet continu. Verderop naar achteren in de plasbuis ligt de bewuste sluitspier; dit is de spier die getraind wordt bij het zindelijk worden. Dan komt de plasbuis bij de teef uit in het zogenaamde voorportaal tezamen met de vagina. Bij de reu loopt de plasbuis door tot en met de penis, en de penis bevindt zich in de voorhuid.

Hoe wordt een probleem van passieve incontinentie ‘ opgewerkt’ ?
Stap voor stap wordt het probleem van passieve incontinentie uitgezocht. Dit is belangrijk omdat er anders de mogelijkheid bestaat dat een eventuele oorzaak of een bijkomend probleem gemist wordt. In eerste instantie zal gecontroleerd worden of de nieren de urine wel 
goed kunnen concentreren. Dit wordt gedaan door het bepalen van het soortelijk gewicht. De ochtendurine is over het algemeen de meest geconcentreerde urine van de dag, dus het is ook belangrijk om die te onderzoeken. Als het soortelijk gewicht van een of meerdere urinemonsters van een dag boven 1.030 voor de hond en boven 1.035 voor de kat is, dan is er sprake van voldoende concentrerend vermogen van de nieren. De waardes, die daaronder liggen kunnen mogelijk aangeven dat er sprake is van onvoldoende concentratie. Zodra dit een rol speelt in de passieve incontinentie, is het belangrijk dit verder uit te zoeken via de afdeling nierziektes (nefrologie).
Daarnaast zal tevens de urine gekweekt moeten worden om een blaasontsteking door bacteriën uit te sluiten. Soms kan een blaasontsteking aanleiding geven voor het spontaan verliezen van urine, naast problemen met actief in huis plassen of vaker te moeten plassen met mogelijk pijnuitingen. Tevens zijn dieren met urinewegproblemen sowieso vatbaarder voor blaasontstekingen en deze kunnen de klachten alleen maar verergeren. Urine om te kweken wordt verkregen door het aanprikken van de blaas via de buikwand na het scheren en schoonmaken van de buik. Op die manier kan men zeker zijn dat een positieve kweek veroorzaakt wordt door bacteriën in de blaas. Als urine wordt opgevangen bij het uitlaten, is het namelijk mogelijk dat bacteriën van de plasbuis, het voorportaal of de voorhuid gekweekt worden. En dan is niet met zekerheid te zeggen dat de gekweekte bacteriën uit de blaas komen. Bij een positieve kweek van de urine is het belangrijk om eerst de infectie onder controle te krijgen, voordat verdere stappen worden ondernomen. 
De volgende stap is het in kaart brengen van de afvoerbuizen van nieren naar de blaas. Deze kunnen namelijk afwijkend zijn aangelegd. Dit houdt in dat ze te ver naar achteren in de plasbuis uitmonden in plaats van ter hoogte van de blaashals. Door deze verkeerde uitmonding kan de urine, die uit de nieren komt, naar de plasbuis en naar buiten lekken zonder dat de sluitspier van de plasbuis zijn werk kan doen om dit te voorkomen.Deze aandoening wordt ook wel ectopische ureteren (afgekort EU) genoemd. Bij EU kan de afvoerbuis op de juiste plaats de blaaswand binnengaan, maar zich ‘vergeten’ te openen ter hoogte van de blaashals en dan verder naar achteren juist uit te monden. Dit verloop wordt ook wel intramuraal verloop genoemd. Soms komt het voor dat de EU vergeet de blaaswand op de juiste plaats in te gaan en pas in de buurt van de plasbuis naar binnen gaat en vervolgens daar uitmondt. Dit wordt een extramuraal verloop genoemd. Bij de hond komt het intramurale verloop het meest voor. Extramurale afvoerbuizen komen niet vaak voor en worden eerder bij de kat gezien. Soms is het niet alleen, dat de sluitspier zijn werk niet kan doen door de afwijkende bouw, maar dat óók de sluitspier onvoldoende functioneert. Dit wordt ook wel sluitspier insufficiëntie genoemd, en kan ook voorkomen bij dieren die een ectopische ureter hebben. Dit is dan een probleem dat de situatie van incontinentie kan verergeren en zelfs in de toekomst voor aanhoudende natheid kan blijven zorgen, ook na operatieve correctie van de uitmonding van de ureteren.
Maar hoe kan nu aangetoond worden dat er sprake is van EU? Er zijn verschillende methodes om dit te doen. Deze methodes kunnen ieder op zich of in combinatie gebruikt worden bij patiënten, maar ook in het geval van screening kan er gekozen worden om enkele methodes te combineren.
In het verleden was een contraststudie van de nieren en de afvoerbuizen de gouden standaard. Hierbij wordt contrastmiddel in het bloedvat gespoten, waarna het uitgescheiden wordt door de nieren met de urine, en zo de afvoerbuizen zichtbaar worden.
Een andere methode is echografisch onderzoek van het abdomen, waarbij blaas en het verloop van de afvoerbuizen gezien kunnen worden als de afvoerbuizen verwijd zijn. Indien deze niet verwijd is of zijn, is de diagnose moeilijker. Dan is de echograaf afhankelijk van de stootsgewijze uitscheiding van urine door de afvoerbuizen in de blaas. Als dit niet gezien wordt, wil dit nog niet zeggen dat er sprake is van EU omdat de uitmondingen in de blaas soms moeilijk in beeld gebracht kunnen worden. Door het geven van een plasmiddel (vochtuitdrijver) kan de uitscheiding van urine verhoogd worden en de uitmondingen van de afvoerbuizen mogelijk beter zichtbaar zijn. De derde methode is de zogenaamde CT-scan. Hierbij wordt eerst contrastmiddel in het bloedvat ingegeven net als bij de contraststudie. Maar nu zullen in plaats van meerdere röntgenfoto’s de urinewegen in beeld gebracht worden door de CT-scan. Het voordeel hiervan is dat er als het ware in het bekken gekeken kan worden, doordat röntgenplakjes gemaakt worden dwars door het lichaam heen. Bij gewone röntgenopnames is er namelijk ter plaatse van een afwijkende uitmonding van de afvoerbuizen overlap met het bekken en kan het daardoor minder goed zichtbaar zijn. In een onderzoek zijn de resultaten van een CT-scan vergeleken met de röntgenopnames en blijkt de CT scan meer betrouwbaar te zijn in het 
vaststellen van de diagnose dan röntgenologie. 
De vierde methode, die de afgelopen jaren meer beschikbaar is gekomen, is het kijken via een kijkbuis (endoscoop) via de plasbuis naar de uitmondingen van de afvoerbuizen (figuur 2). Op die manier kan voor 100% zekerheid de diagnose gesteld of uitgesloten worden. Tevens is daardoor nu ook duidelijker geworden dat de verkeerd aangelegde afvoerbuis meerdere openingen kan hebben in de plasbuis . Bij de andere methodes was dit eerder niet bekend geworden. De resultaten van zo’n kijkoperatie verschillen niet veel van een echte operatie , maar het is soms makkelijker om het verloop in de bekkenholte te zien en minder ingrijpend dan een operatie.

De gouden standaard blijft nog de operatieve inspectie van de blaas, blaashals en de plasbuis om de plaatsing van de afvoerbuizen in beeld te brengen. Het nadeel van een dergelijke operatie is dat het een nogal ingrijpende manier is om een diagnose te stellen. De buikwand en de blaas moeten weer herstellen van de wonden, met mogelijk bijkomende klachten. 
Daarnaast kan niet de gehele plasbuis blootgelegd worden en worden de uitmondingen in het meest naar achter gelegen deel niet in zicht gebracht in tegenstelling tot de kijkoperatie. Het voordeel is dat bij het vaststellen van EU er ook gelijk gewerkt kan worden aan het herplaatsen van de uitmonding van een of beide afvoerbuizen.

Waarom staat dit hele verhaal in het Briard-Contact?
Helaas is het zo dat over de gehele wereld de Briard een ras is, dat relatief vaker gezien wordt met deze problemen door de dierenarts. Net als de Newfoundlander, Golden en Labrador Retriever, Siberische Huskies en dwergpoedel. Maar bij alle rassen kan het voorkomen. De aandoening wordt sneller opgemerkt bij teven dan bij reuen door de kortere plasbuis. Bij de reu en de teef kan de aandoening op jonge leeftijd al opgemerkt worden, 
maar ook pas op latere leeftijd een probleem worden. Zeker indien op latere leeftijd de hond gecastreerd wordt, kan het zijn dat hij/zij begint te lekken. Dit kan komen door een iets minder sterke werking van de sluitspier van de plasbuis door het gebrek aan hormonen, naast afwijkend aangelegde afvoerbuizen. Dus ook op latere leeftijd kan een verkeerde aanleg nog niet geheel uitgesloten worden.
Heeft u een hond met passieve incontinentie en zou u deze problemen verder willen laten uitzoeken? Dan kunt u het beste contact opnemen met uw eigen dierenarts voor de eerste stappen. Daarbij kunt u verwezen worden door uw dierenarts naar een specialist chirurgie. 
Voor vragen of opmerkingen kunt u contact opnemen met onze kliniek Otus specialisten: mail info@otusspecialisten.nl of tel. 06-22945783/06-22945783.